Bioplastia
BIOPLASTIA
"A Bioplastia é conhecida como a plástica sem cortes."
PMMA COMO IMPLANTE LÍQUIDO INFILTRATIVO E SEU USO NA BIOPLASTIA
Muitas tentativas foram feitas durante as décadas passadas para preenchimentos de depressões ou cicatrizes, com a utilização de implantes biológicos ou artificiais. A maioria de materiais biológicos são, entretanto, reabsorvidos dentro de um (1) ano, além do fato que os materiais sintéticos, até agora, revelavam alguns efeitos colaterais como migração, formação de granuloma e reação alérgica tardia. Em sua maior parte, é causado por uma má seleção e pelo uso errado dos materiais. O tamanho e a forma do material a ser utilizado possuem um importante papel.
O uso de PMMA no campo médico é prática comum desde o ano de 1945, sendo aplicado em próteses dentais, implantes nas costelas, cimento de osso, lentes inter-ocular, material do reparo para a cirurgia cranio-facial, bem como, em muitos outros dispositivos médicos. Por ser inerte e biocompatível, os implantes de PMMA foram discutidos positivamente em muitos artigos científicos.
As experiências animais com microesferas de PMMA foram empreendidas em 1985, na universidade de Frankfurt, com o intuito de provar a biocompatibilidade do material. Os primeiros usos como o material para aumento do tecido nos pacientes tiveram inicio em 1989 e, entre 1989 e 1999, foram testados em 200.000 pacientes, conforme descrito por Lemperle (2003). Para datar, todos os estudos de caso de Artecoll mostraram um grau elevado de segurança e de uma taxa extremamente baixa da complicação.
BIOPLASTIA: CONCEITOS BÁSICOS
A Bioplastia tem como definição ser uma plástica sem cortes, nem cirurgia. É realizada com o implante de materiais biocompatíveis em planos anatômicos profundos, por meio de um processo minimamente invasivo (Nácul).
A substância comumente utilizada na Bioplastia é o polimetilmetacrilato (PMMA) composto de microesferas que possuem tamanho entre 40 e 110 microns, portanto, maior que um macrófago, não possibilitando a fagocitose e tornando este um implante definitivo. Em outras palavras, estas microesferas se mantêm no local indicado, não migrando, nem sendo reabsorvida pelo organismo. Além disso, estas esferas de PMMA estimulam a formação de colágeno do próprio corpo, não causam rejeição nem reação alérgica.
A Bioplastia é realizada sob anestesia local, sem sangramento e com curta duração nos procedimentos. Como não existe necessidade de sedação, o paciente permanece acordado no transcorrer do procedimento, participando ativamente, podendo opinar quanto ao volume e forma a ser dado para a região escolhida.
O PMMA já foi usado em mais de 200.000 pacientes ao redor do mundo (excetuando-se aí os Estados Unidos) segundo LEMPERLE (2003).
Segundo RUBIN (1997), a permanência definitiva de implantes para preenchimento de tecidos moles, no sítio de implantação, só seria conseguida por meio do uso de substâncias sintéticas, no entanto, o uso dessas têm sido associado a diversos efeitos colaterais, como migração, formação de granuloma e reações alérgicas tardias. Foi para superar esse problema que foram iniciados os primeiros estudos, misturando o PMMA a um veículo carreador que permitisse a implantação nas camadas profundas da derme, através de uma seringa.
Os compostos contendo microesferas de PMMA, misturados a um veículo carreador (colágeno ou colóides sintéticos), emergiram como sendo o produto ideal para preenchimento e reconstrução de tecidos moles, devido ao fato de permanecerem estáveis no local da implantação. Os produtos a base de PMMA foram usados durante aproximadamente dez (10) anos, tendo sua eficácia e segurança defendida pelos usuários e pelos autores.
Foram realizados diversos estudos em animais e seres humanos, para avaliar a biocompatibilidade e as reações do hospedeiro à implantação. No entanto, ainda faltam ensaios clínicos bem delineados e com tempo de seguimento adequado para se que se avaliem melhor as taxas de complicações tardias, visto que estas, têm sido descritas somente por meio de relatos de casos.
HISTÓRICO DO PMMA
No início do século XX, foram sintetizadas as primeiras substâncias efetivas e, relativamente, biocompatíveis. Segundo LEMPERLE (2003) a substância aloplástica ideal para implantação deveria ser biocompatível, segura, estável no local da implantação, manter seu volume uma vez implantada no hospedeiro, não causar protusão através da pele ou mucosa, induzir mínima reação de corpo estranho, não ser removida por fagocitose, não possuir potencial migratório para locais distantes e, principalmente, não causar granuloma por corpo estranho. Rubin (1997) complementa dizendo que o material deve ser inerte aos fluídos corporais, facilmente manipulável na mesa cirúrgica e, acima de tudo, permanentemente aceito.
Compostos de colágeno, as melhores substâncias existentes até pouco tempo, para preenchimento de tecidos moles, não ofereciam resultados animadores, pois, perdiam em pouco tempo seu efeito reparador, sendo reabsorvidos entre quatro e seis semanas, por fagocitose pelos macrófagos. Foi tentando o uso de silicone (Bioplastique), produto produzido pela Bioplasty Inc. (daí o termo bioplastia), que vem sendo amplamente utilizado no Brasil. Entretanto, houveram muitos efeitos colaterais, entre eles, a formação de extensos granulomas devido à superfície áspera das micropartículas, tornando inaceitável seu uso para preenchimento de tecidos moles.
A Bioplastia teve seu início nos Estados Unidos com o Cirurgião Robert Ersek, que descreveu o uso do Bioplastique e, também, a utilização e microcânulas atraumáticas. No Brasil, o grande desenvolvimento e pioneirismo quanto as técnicas, aconteceram com o cirurgião plástico Dr. Almir Nácul, que adaptou o PMMA (polimetilmetacrilato), uma vez que este possui praticamente todas as características de um produto considerado ideal para fins de implante líquido, como descrito por Lamperle. O Dr. Nácul também desenvolveu microcânulas especiais, assim como, cânulas para anestesia, denominadas microcânula de Nácul.
O PMMA foi sintetizado pela primeira vez em 1902, pelo químico alemão Röhm e patenteado como Plexiglas, em 1928. Em 1940, foi usada a primeira placa do Plexiglas para cobrir um defeito de calota craniana. Já em 1947, Judet introduziu a primeira prótese de costela, feita de PMMA. Charnley, em 1960, usou pela primeira vez a substância como cimento ósseo para fixação de uma prótese de Moore. Foi, ainda, usado por Bucholz como um carreador de antibióticos, como a gentamicina, em 1971 e, em 1974, Klemm introduziu o uso de cadeias de gentamicina e PMMA para o tratamento da osteomielite.
As primeiras experiências do uso do PMMA, para implantação em tecidos moles, foram realizadas na Alemanha. OTTO (1988) e LEMPERLE (1991) realizaram os primeiros testes com a implantação de partículas não reabsorvíveis na pele de ratos, seguindos de uma análise histológica. Nesses estudos, o menor número de reações celulares era obtido com as microesferas de PMMA, até então usado, principalmente, como cimento ortopédico.
Foi somente em 1994, que surgiu a idéia de se misturar as microesferas de PMMA ao colágeno bovino, criando um veículo pastoso e facilmente implantável na subderme, através de agulhas finas. A partir de então, se constatou uma maior permanência do implante no local, sendo que, nesse contexto, os compostos de colágeno estão misturados a microesferas de PMMA, causando grandes expectativas para os pesquisadores e para a comunidade médica.
Diversas empresas comercializam compostos de PMMA, existindo no mercado diversos nomes fantasia disponíveis para uso. Os produtos variam, principalmente, em relação à substância carreadora e ao tamanho das microesferas. Podem ser encontrados, previamente preparados em seringas ou em frascos de vidro. Os principais nomes fantasia desses produtos no mercado são: Metacrill (Nutricell Laboratory), Arteplast, Profill e Artecoll.
O Metacrill é o compostos de microesferas de PMMA com diâmetros ao redor de 40 micra, em suspensão em meio colóide de carboxi-metilcelulose, devidamente aprovados pela ANVISA.
O Artecoll é composto por microesferas de PMMA de 30 a 42 mícrons de tamanho, suspensas num gel carregador a base de água, composto de 3.5% de colágeno bovino, com remoção do final de uma cadeia telopeptídia imunogênica, o que diminui sua antigenicidade. São adicionados, ainda, 0.3% de lidocaína. Este composto é o que apresenta melhores resultados em estudos publicados, porém, sua aplicação em planos profundos é restrita e, ainda possui anestésico local, o que impossibilita sua aplicação em grandes quantidades do corpo, como a Bioplastia dos Glúteos.
O produto Artecoll deve ser implantado estritamente intradérmico (derme reticular), um pouco acima da junção entre a derme e o tecido celular subcutâneo, sendo contraindicado seu manejo em planos profundos, como o plano intramuscular e justa-periosteal, como vem sendo empregado no Brasil, em procedimentos de Bioplastia com compostos semelhantes de PMMA. No final de cada implantação, o implante deve ser massageado e ser aplicada uma delicada pressão, caso ocorra formação de nódulos.
Quanto ao volume a ser implantado, é muito raro que ocorra “supercorreção”, devido ao fato de haver uma densidade alta na derme profunda, o que permitirá somente que certa quantidade do produto seja injetada. Devido a esse fato, se recomenda que sejam feitas mais uma (1) ou duas (2) aplicações, em cima da já existente, para que se consiga um bom resultado.
A Resposta do Hospedeiro à Implantação.
Foi por meio de estudos histológicos que se pôde chegar a um tipo de implante como os de PMMA, que se mantivessem estáveis no local implantado por um longo período de tempo, além de induzir a mínima resposta ao corpo estranho.
ALLEN (1992) em um estudo longitudinal estudou as reações celulares após a injeção de implantes inertes. Tais reações eram seguidas por uma série de eventos de magnitude variável. Nas primeiras 24 horas, neutrófilos e pequenas células redondas predominam; em 48 horas, há predomínio de monócitos; em sete (7) dias já está ocorrendo formação de células gigantes contra corpos estranhos; em duas (2) semanas a resposta celular já está moderada; em quatro (4) semanas os monócitos se diferenciam em células epitelióides e os fibroblastos aparecem; com seis (6) semanas células gigantes de corpo estranho são notadas e a deposição de colágeno se intensifica; em oito (8) semanas as células inflamatórias crônicas estão dispersas ao longo de uma maciça deposição de colágeno. A partir daí, a reação celular ao corpo estranho se estabiliza e, em seis (6) meses, as células gigantes e um pequeno grau de resposta celular se fazem presentes com uma reduzida quantidade de colágeno denso e conversão dos fibroblastos em fibrócitos.
REISBERGER (2003) complementa dizendo que, apesar de um estudo histológico apropriado não ter sido realizado em longo prazo, não há mudança no padrão histológico após seis (6) meses, aproximadamente.
O grande avanço que se obteve com o uso de microesferas de PMMA foi o fato de o implante permanecer definitivamente no sítio de aplicação e sem potencial migratório. Além do fato de induzir a mínima reação de corpo estranho. Tal fenômeno ocorre devido à característica das esferas possuírem uma superfície extremamente lisa, livre de impurezas e com ausência de cargas elétricas. Uma vez implantadas, elas são encapsuladas pelas fibras colágenas do hospedeiro, impedindo que estas sejam fagocitadas e prevenindo o seu deslocamento. O tamanho das microesferas é suficientemente grande para que elas não sejam fagocitadas.
INDICAÇÕES PARA USO DO PMMA
Os compostos de microesferas de PMMA têm sido amplamente utilizados na cirurgia plástica para reconstrução e preenchimento de tecidos moles. No Brasil, o PMMA está sendo utilizado em planos profundos com resultados excelentes.
Os compostos de PMMA têm sido descritos na literatura como uma substância para diversos fins, desde para a correção de cicatrizes até sequelas decorrentes de trauma. No Brasil, estamos com técnicas muito avançadas, o que traz um grande número de pacientes ao país com o objetivo de realizar procedimentos de Bioplastia, tais como aumento dos glúteos, correções inestéticas do nariz, elevação da ponta nasal, projeção da ponta nasal, afinamento da ponta nasal, aumento dos lábios, melhora no contorno labial, aumento muscular para melhoria da harmonia corporal, como Bioplastia do bíceps, Bioplastia dos ombros (deltoide), Bioplastia nas coxas e pernas. Tem sido realizado procedimentos de Bioplastia genital com resultados muito satisfatórios, além de correção dos sulcos nasolabiais, nasogeniano, aumento da maça do rosto, melhoria na definição da linha da mandíbula, aumento ou definição do mento (queixo), aumento ou definição da panturrilha (músculo gastrocnemio), rejuvenescimento das mãos com Bioplastia no dorso da mão. Atualmente, tem sido difundida uma nova técnica que alia a Bioplastia a outros procedimentos estéticos de modo a promover, não somente a conformação dos tamanhos e contornos, mas, também, promover uma melhoria na qualidade da pele, corrigir a flacidez muscular, elasticidade da pele, manchas dentre outros. Este procedimento é conhecido e desenvolvido no Brasil como Biomodulação Corporal.
Com o intuito de facilitar sua aplicação e minimizar os riscos foram criadas microcânulas, tanto pata implantação do PMMA, quanto para analgesia (Nácul). Estas são atraumáticas, não provocando lesão vascular nem sangramentos significativos.
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